Aanvraag machtigingsformulier

Om door u bestelde hulpmiddelen rechtstreeks te kunnen declareren bij uw zorgverzekeraar is een medisch voorschrift / aanvraag machtiging nodig. Deze aanvraag wordt door uw behandelend arts of diabetesverpleegkundige uitgeschreven.

U kunt het aanvraagformulier hier uitprinten en zelf laten invullen en ondertekenen. U kunt uw ingevulde aanvraag machtiging kosteloos opsturen naar:
DVN winkel
Antwoordnummer 1021
6900 VB Zevenaar.